Все врут
«Доктор Хаус» сделал с медицинской диагностикой примерно то же, что сериал «CSI. Место преступления» — с криминалистикой. Герои обоих шоу мгновенно анализируют в уме огромный массив данных. При этом докопаться до истины им помогают высокотехнологичные исследования, которые доступны 24/7.
Увы, в реальной жизни все работает не так. По сюжету Грегори Хаус в исполнении Хью Лори руководит командой врачей-диагностов в больнице Принстон-Плейнсборо (Нью-Джерси, США). Но на самом деле в США нет профильных врачей-диагностов. Ни одна из существующих медицинских специальностей не предполагает детективную работу в стиле Хауса. Да и сам Хаус по образованию не диагност, а специалист по нефрологии и инфекционным болезням.
Диагностика без диагностов
«Сомневаюсь, что когда-либо диагностика станет отдельной специальностью, — пишет американский нейрохирург Ласло Тамаш на сайте вопросов и ответов Quora. — Если вы хорошо знакомы с одной системой органов, то вы будете хорошо диагностировать болезни именно этой системы, а не какой-то другой. Я бы не хотел, чтобы колоректальный хирург лечил кого-то с заболеванием головного мозга», — считает врач.
При этом диагностика остается ахиллесовой пятой современной медицины. Согласно докладу Национальной академии медицины США, диагностические ошибки — неверные или поздно поставленные диагнозы — допускаются в отношении 5% амбулаторных пациентов, 6–17% стационарных больных и становятся причиной 10% смертей.
Особенно сложно приходится пациентам с редкими болезнями.
Именно такие и хотят увидеть перед собой условного «Хауса», который распутает клубок их проблем. Но по факту на постановку диагноза пациенту с редкой болезнью уходит в среднем 7,6 года в США и 5,6 года в Великобритании. За это время пациент обычно обращается к восьми врачам (к четырем терапевтам и четырем профильным специалистам) и получает два–три неправильных диагноза. Об этом говорят данные исследования 2013 года, проведенного биотехнологической компанией Shire (сейчас — часть компании Takeda).
Диагност-универсал — это фантастика
Чисто формально в российском здравоохранении может появиться профи, похожий на доктора Хауса. Нормативная база для этого существует: в номенклатуре медицинских специальностей есть направление, в котором можно применить дедуктивные способности. Речь про специальность «функциональная диагностика». Ее можно освоить на базе крупнейших медицинских вузов России, например Сеченовского университета и РНИМУ им. Пирогова.
Правда, для этого выпускнику медицинского вуза нужно сначала пройти обучение в ординатуре по одной из клинических специальностей. Поэтому на практике врач функциональной диагностики по совместительству еще и профильный врач — терапевт, кардиолог или невролог. А значит, он все равно будет специализироваться на диагностике заболеваний в своей профессиональной области. Так что могучий ум, который может связать ниточки воедино и найти редкую болезнь по неочевидному набору симптомов, — скорее фантазия сценаристов сериалов, чем реальность.
«Как правило, клиницисты дополнительно изучают «свой раздел» функциональной диагностики для более точного и объемного обследования пациента, — говорит Анатолий Ялымов, кардиолог и врач функциональной диагностики. — Быть диагностом во всех областях медицины можно, но это ничем не оправдано. Известно, что специалистом является человек, знающий как можно больше в меньшем», — считает врач.
Чтобы стать функциональным диагностом, врачу нужно за 2 года пройти программу в 120 зачетных единиц — по российским стандартам, это 4320 академических часов. Теории отводится около 40% времени, остальное — практика в медицинских учреждениях и государственная аттестация.
Государственный стандарт предполагает, что врач, получивший диплом функционального диагноста, будет способен диагностировать заболевания и применять методы функциональной диагностики, а также обладать способностью к «абстрактному мышлению, анализу и синтезу». Функциональный диагност Анатолий Ялымов считает, что для врача его специальности одинаково важны как умение удерживать в голове большой объем данных и быстро извлекать нужную информацию, так и способность найти общее в разрозненных фактах. Кроме того, по его словам, немаловажную роль играет врачебный опыт.
За рамками государственной программы
Впрочем, реальность такова, что профильным врачам и без официального диплома диагноста приходится осваивать методы диагностики. Такую возможность дают частные школы для врачей. Так, проект «ДокАкадемия» медицинского центра DocMed проводит онлайн-курсы для врачей разных специальностей. А у фонда «Не напрасно» есть грантовая постдипломная программа по онкологии — выпускников медицинских вузов обучают в числе прочего современным методам диагностики рака.
Специализированных онкологов-диагностов в России нет.
По словам онколога Анны Ким, диагностикой онкологических заболеваний занимаются рентгенологи или врачи ультразвуковой диагностики общей специализации. «Как правило, каждый онколог, занимающийся лечением определенной области, — маммолог, абдоминальный, торакальный хирург — вынужден хорошо разбираться в диагностике заболеваний своего органа. Иногда в больших городах нам везет — рядом появляются рентгенологи и доктора УЗИ, которые специализируются в нашей области знаний, хорошо описывают КТ или МРТ, интересуются маммографией и знают нюансы диагностики молочной железы», — говорит Анна Ким.
Лекарство от гипердиагностики
Современные технические возможности позволяют проводить очень сложные и точные диагностические исследования. Но всем ли они нужны?
Представьте ситуацию: мужчина 65 лет проходит плановый медосмотр. Он не жалуется на плохое самочувствие, но врач предлагает ему на всякий случай сделать УЗИ брюшной аорты. Пациент соглашается, и в ходе исследования ему диагностируют аневризму — выпячивание стенки кровеносного сосуда. В этом месте стенка сосуда очень тонкая, поэтому есть риск, что она разорвется и это приведет к смерти. Впрочем, этого может никогда и не произойти. Однако, узнав о проблеме, пациент решает уйти на пенсию. Он сокращает физическую активность и начинает уделять пристальное внимание своему здоровью. Каждый год он проходит УЗИ брюшной аорты: раз за разом картина остается примерно одинаковой. В итоге мужчина умирает в 85 лет по причине, не связанной с аневризмой.
Пациент в этом случае стал жертвой гипердиагностики. Если бы диагноз не поставили, его жизнь никак бы не поменялась.
Однако проблема стала известна, и это снизило качество жизни: пациенту пришлось отказаться от привычных занятий, тратиться на ежегодный скрининг. Не стоит забывать и о стрессе от осознания того, что в любую минуту может произойти катастрофа.
«Многие пациенты хотят, чтобы их обследовали очень подробно, — говорит Ярослав Ашихмин, терапевт и кардиолог клиники DocMed. — Если этот интерес совпадает с желанием врача заработать деньги, то такие люди попадают в черную дыру. Они бесконечно обследуются. У них находят небольшие проблемы, которые часто не имеют никакой клинической значимости. Это приводит к тому, что человек погружается в болезнь», — говорит врач.
«Гипердиагностикой грешат врачи всех специальностей. Но больше всего ее в неврологии, где делают МРТ, когда для этого нет никаких показаний, в частности при мышечно-тоническом синдроме. Это болезнь, которая есть примерно у 100% людей. Боль в спине только в редких случаях требует МРТ позвоночника. Так же и головная боль крайне редко требует МРТ головы», — считает Ярослав Ашихмин.
Как же распознать, что врач хочет навязать избыточную диагностическую процедуру?
Ярослав Ашихмин советует задать врачу вопрос «Если я сделаю это исследование, что это поменяет в ходе терапии?». «Врач, имеющий цель назначить адекватное обследование, как правило, с большим желанием отвечает на вопросы «зачем это исследование, что оно может показать?», «что будем делать дальше?». По крайней мере, его эти вопросы точно не раздражают», — говорит Анна Ким.
«У нас есть правило: ты должен начинать что-то диагностировать в том случае, если это каким-то образом поменяет твое решение, — отмечает Ярослав Ашихмин. — Если это ничего не поменяет, то огромный вопрос, зачем это исследование делать? Из академического интереса? Или для того, чтобы раскрыть целую ветку ненужных дообследований вплоть до позитронно-эмиссионной компьютерной томографии, которая в итоге спустя много недель или месяцев покажет, что все нормально. Но пациент будет жить в это время в постоянном мандраже», — отмечает Ашихмин.
Иногда сам пациент настаивает на проведении множества исследований, зачастую избыточных.
Переубедить людей, склонных к ипохондрии, сложно, говорит Ярослав Ашихмин. «Взываешь к рацио, пытаешься понять, к какому типу личности относится пациент, чтобы поговорить с ним на его языке, информировать его. Если пациент осознает, что генетический тест бесполезен, МРТ всего тела бесполезно, но он очень хочет что-то сделать, то в этой ситуации иногда приходится идти на компромисс. Например, вместо МРТ всего тела делать УЗИ. Но в этой ситуации важно договориться с пациентом, что после этого блока исследований, даже не очень нужных, дообследование остановится. Иногда, в самых сложных случаях, я говорю о том, что перед дообследованием пациенту требуется сначала записаться на консультацию к психиатру. Консультация психиатра или психотерапия очень часто снимает все вопросы», — говорит Ашихмин.