Возраст как отговорка
«Что вы хотите, возраст» — такие слова от врача зачастую слышат пациенты преклонного возраста в ответ на жалобы на здоровье, будь то проблемы с сердцем, памятью или суставами. То же самое говорят и людям, которые за ними ухаживают.
Так 11 лет назад произошло с Юлией, которая пришла к терапевту из районной поликлиники обсудить состояние своей 90-летней тети. Юлию тревожило ухудшение умственных способностей пожилой женщины и работа ее сердечно-сосудистой системы. Сама тетя при этом на прием идти отказывалась — как говорит Юлия, частично из упрямства, частично из-за того, что она не могла четко сформулировать, что именно ее беспокоит.
Юлии тогда посоветовали препарат для улучшения мозгового кровообращения в малой дозе. «Ни о каком комплексном подходе или профилактике деменции речи не шло. Советов посетить других врачей тоже не было, — рассказывает Юлия. — В каком-то смысле это было логично: любые назначения требовали личного визита пациента, сдачи анализов. Но что делать, если пациент идти не хочет? Никто этого мне не мог сказать. Это вызывало чувство беспомощности, ощущение, что абсолютно все вопросы, которые нужно решать по поводу жизни и здоровья пожилого человека, упираются в какие-то формальности».
33 миллиона особых пациентов
«Никогда еще не была столь многочисленна категория людей, нуждающихся в особой, отдельной помощи, — говорит Анна Кудрявцева, кандидат биологических наук, заместитель директора по научной работе Института молекулярной биологии им. Энгельгардта Российской Академии наук. — Болезни пожилых людей — это совершенно особый комплекс проблем, которые обычно не приходят по одной, они практически всегда следуют «букетом». При этом возраст-ассоциированные заболевания могут затрагивать сразу очень многие органы и системы органов. И конечно же, узкопрофильным врачам не хватает знаний и опыта, чтобы разобраться в этих вопросах».
Слова эксперта подтверждаются статистикой. Население России стареет. По данным Росстата, в 2021 году в стране проживает более 33 млн человек возраста 60+. Это 22,9% населения России.
Ожидаемая продолжительность жизни в России стабильно росла начиная с конца 1990-х, достигнув максимального значения в 73,5 года в 2019 году. Через год, впрочем, она обрушилась сразу на два процентных пункта, до 71,5 года — сказалась пандемия Covid-19.
Люди в России живут меньше, чем в среднем по миру. Впрочем, в долгосрочной перспективе государство рассчитывает сократить разрыв с Гонконгом, Японией, Швейцарией и другими странами-рекордсменами. К 2030 году планируется довести ожидаемую продолжительность жизни до 78 лет. Если цель будет выполнена, вопрос оказания достойной медицинской помощи возрастным пациентам встанет еще острее.
Как «бесполезные люди» повернули медицину к себе лицом
Забота о пожилых людях — сравнительно новое изобретение человечества. Еще век назад такая постановка вопроса казалась неактуальной. В 1905 году канадский врач Уильям Ослер, ведущий специалист своего поколения, говорил о том, что люди старше 40 лет бесполезны.
Впрочем, уже в начале XX века с Ослером согласились не все. В 1909 году в The New York Medical Journal вышла статья врача Игнаца Лео Нашера под названием «Гериатрия». Это слово было придумано автором — для того, чтобы, по его словам, «определить старости и ее болезням отдельное место в медицине». Еще через пять лет Нашер издал полноценный учебник по заболеваниям преклонного возраста.
Сегодня слово «гериатрия» — уже далеко не новояз. Так официально называют раздел геронтологии, который занимается изучением, профилактикой и лечением
От экзотики к будням
В России гериатрия оформилась в отдельную специальность в 1995 году. Впрочем, профильных врачей-гериатров до недавнего времени было крайне мало. Но в будущем, возможно, все поменяется. В 2016 году в рамках нацпроекта «Демография» было принято решение о создании национальной системы гериатрической помощи.
Пирамида гериатрии
По планам Минздрава, к 2024 году будет работать трехуровневая организация медицинского обслуживания пожилых людей. В основании пирамиды находятся гериатрические кабинеты в поликлиниках, далее — специальные стационары для возрастных пациентов. На вершине — региональные гериатрические центры, которые займутся административными задачами и взаимодействием с социальными службами.
С 2018 года гериатрическая помощь включена в программу обязательного медицинского страхования. По текущим стандартам, любому медицинскому учреждению, к которому относится более 20 тыс. пациентов
Пока не хватает и самих специалистов. В 2019 году первичную подготовку по направлению гериатрия прошла лишь тысяча врачей. К 2024 году число гериатров должно достичь двух тысяч.
Универсальный доктор
Врач-гериатр призван стать своего рода службой одного окна для пожилых пациентов . Провести осмотр, решить острые проблемы, выявить зоны риска, составить план лечения и профилактики типичных недугов, оказать моральную поддержку, помочь в решении социальных вопросов. Иначе говоря — выслушать, посочувствовать, объяснить, отвести за руку.
«Пожилые люди зачастую не очень комфортно чувствуют себя, когда им приходится каждый раз общаться по вопросам своего здоровья с разными людьми. Приятнее и спокойнее видеть одного и того же человека, тогда они чувствуют себя более защищенно», — говорит биолог Анна Кудрявцева.
Кто попадает на прием к гериатру?
Пациенты старшего возраста могут страдать от конкретных заболеваний сердца, сосудов, пищеварительной или эндокринной системы. Однако довольно часто их жалобы мозаичны: хуже начинают работать сразу несколько систем организма. Например, снижается слух, подводит память, становится тяжелее ходить, ухудшается настроение.
«Организм пожилого человека — это как компьютер пентиум, перенесенный в современность, — говорит Анна Кудрявцева. — В душе крутой, но скорость уже не та».
Поэтому гериатры должны внимательно подмечать, что именно в организме пациента начинает давать сбой — даже если нет явного хронического заболевания. Эти постепенное снижение функций называют гериатрическими синдромами. Всего их 63. Категории самые разные: от нарушения метаболизма до тревожно-депрессивных состояний.
Чем больше набирается гериатрических синдромов, тем выше риск
В России эти признаки выявляют по опроснику «Возраст не помеха». «Им пользуются врачи всех специальностей: урологи, хирурги, терапевты, ортопеды, — говорит гериатр Руслан Гниденко, заместитель главного врача клиники «Геромедицина». — Пациенты, которые набирают более трех ответов “да”, должны быть направлены
В среднем по миру старческая астения выявляется у 10% людей старше 65 лет, но в России ситуация хуже. Исследования показывают, что это состояние связано не только со здоровьем и образом жизни, но и с социальным статусом и психологическим благополучием. Так, среди основных факторов риска оказались не только традиционные курение, избыточный вес и малоподвижный образ жизни, но и низкий уровень достатка и образования, а также одиночество.
Вычеркнуть лишнее
Приходя на прием к гериатру, человек, как правило, уже имеет за плечами обширный багаж назначений от самых разных врачей. В этом списке могут быть десятки препаратов. Важная задача гериатра — провести коррекцию чрезмерного назначения лекарств при множественной хронической патологии, рассказывает Руслан Гниденко.
Экспертизу назначений проводят с помощью специалистов и в фонде «Старость в радость», который занимается улучшением качества жизни пожилых людей. «Если мы видим сомнительные назначения, мы обращаемся к экспертам, — говорит директор фонда Елизавета Олескина. — Следует вычеркнуть из списка препараты с недоказанной эффективностью, которые дают скорее нагрузку на печень, чем прогресс в лечении, а также препараты, несовместимые между собой или дублирующие друг друга. Когда одному человеку назначено более 5-7 препаратов, неизбежны побочные эффекты от их взаимодействия».
«Хочу понять, что меня ждет и что с этим делать»
Впрочем, одни только таблетки далеко не всегда способны сделать жизнь пожилого человека комфортной. Пациентам гериатров зачастую нужен постоянный уход. Те, кто о них заботится, сталкиваются с множеством вопросов.
При уходе за пожилыми требуется понимание, что меня ждет и что с этим делать. Я хочу, чтобы мне объяснили, что происходит. Почему моя бабушка такая угрюмая, как мне быть с тем, что она вырывает у меня грязный памперс, не хочет меня слушать, царапает меня ногтями. Как это купировать. Мне нужна поддержка. Чтобы врачи не говорили «ну что вы хотите, возраст», а предлагали конкретный набор действий. Если вот это, сделайте вот это.
Юлия
Если подобные вопросы остаются без ответов, то пожилые люди, их родственники и медики постепенно перестают обращать внимание на ухудшение качества жизни, объясняет Елизавета Олескина из фонда «Старость в радость».
Однако, по ее словам, во многих случаях есть вполне конкретные решения. «Например, у человека кружится голова — уже по пути к врачу на первичный прием имеет смысл взять ходунки. Это не признание, что “ой все, я теперь с ходунками”, а страховка от падения и большой травмы. У человека ухудшилось владение руками, он роняет ложку — нужно купить адаптированный набор посуды — в нем ручки ложек и вилок толще или они даже пристегиваются на липучке к руке, а тарелка снабжена снизу присоской и не скользит, чтобы человек мог продолжать есть сам», — говорит Олескина.
Юлии приходилось справляться с возникающими трудностями по наитию, поскольку врачи обычно не были в состоянии что-то ей подсказать. «Все упирались в систему, которая не заинтересована профилактировать, а настроена только спасать в уже случившихся катастрофах. Операцию сделаем, и очень хорошо, а вот как не допустить ее — это не к нам», — делится она.
Удачные решения возникали случайно. «Мне очень помогла подруга-терапевт, которая приехала к нам, осмотрела тетю и назначила комплекс препаратов от давления и для поддержания когнитивных способностей. Мы принимали его потом несколько лет и, думаю, это то, что действительно помогло и задержало ухудшение состояния», — рассказывает Юлия.
Бабуля, ты выпила таблетки?
Отдельный челлендж для ухаживающих — проследить, все ли рекомендации врачей выполняет человек. «Слова детей могут звучать для пожилых людей не убедительно: они же привыкли быть более опытными, это нормально, это инерция мышления, — говорит Елизавета Олескина. — Нужно убеждать, и убеждать долго, иногда — призывая внешний авторитет, например, соседку или бывшего сослуживца».
Сначала тетушка меня не воспринимала всерьез и не считала нужным слушать мои наставления. Но потом приняла свою беспомощность — и в этот момент я действительно была опорой для нее, и она это осознавала. В последние два года, впрочем, тетушка наотрез отказывалась вообще хоть что-то пить из лекарств, померить давление ей было также невозможно. Она просто отбивалась и сопротивлялась, поэтому я оставила попытки.
Юлия
Иногда, впрочем, дело не в упрямстве и не в ригидности мышления. «В пожилом возрасте чаще случаются когнитивные нарушения. Если пожилой человек не помнит, завтракал ли он, он и про выпитую таблетку рискует забыть или выпить ее 30 раз. На раннем этапе деменции можно обойтись развешиванием по дому напоминалок, размещением таблеток в таблетницу, графиком приема лекарств, где надо ставить точку “я выпил”, подобно графику уборок в общественных местах. Но когда человек объективно не может вовремя принимать таблетки, его нельзя оставлять одного. Не только потому, что ему назначены таблетки, а потому, что ему вообще нужна поддержка и забота», — говорит директор фонда «Старость в радость».